{Nama Lengkap}, {Asal Sekolah}Tahun Ajaran 2026/2027
No. Pendaftaran : PPDB-2026-001
Gelombang : I (Satu)
Tanggal Ambil: 26 Juni 2026
A. DATA CALON SISWA
| 1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) | : | {Nama Lengkap} |
| 2. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) | : | 0082741922 |
| 3. Tempat, Tanggal Lahir | : | Jakarta, 12 Agustus 2010 |
| 4. Jenis Kelamin | : | [ L ] Laki-laki / [ ] Perempuan |
| 5. Agama | : | Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Buddha / Khonghucu |
| 6. Alamat Rumah Tinggal | : | Jl. Merdeka No. 100, Kavling 4, Jakarta Pusat |
| 7. Asal Sekolah (SMP/MTs) | : | {Asal Sekolah} |
B. DATA ORANG TUA / WALI
| 1. Nama Ayah Kandung | : | Budi Santoso |
| 2. Nama Ibu Kandung | : | Siti Aminah |
| 3. No. Telepon / HP Aktif | : | 0812-3456-7890 |
| 4. Pekerjaan Orang Tua | : | Karyawan Swasta / Wiraswasta |
Pernyataan: Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar dan valid sesuai dokumen asli pendukung.
( ............................................ )
Tanda Tangan & Nama Terang
( {Nama Lengkap} )
Siswa Pendaftar